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      抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

      發(fā)布時(shí)間:2016/5/9 10:07:56  點(diǎn)擊:2551次

      前  言

      由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科,其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn),因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí),也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果,如不良反應(yīng)的增多,細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng),以及治療的失敗,給患者健康乃至生命造成重大影響。抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面:無(wú)指征的預(yù)防用藥,無(wú)指征治療用藥,抗菌藥物品種、劑量選擇錯(cuò)誤給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平,保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性,特制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)。《指導(dǎo)原則》對(duì)感染性疾病中最重要細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述,并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng),各種常見(jiàn)細(xì)菌性感染的病原治療,以期達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平,減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展,降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。

      《指導(dǎo)原則》共分四部分,一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則”,二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”,三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”,四是“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。對(duì)上述內(nèi)容有以下幾點(diǎn)說(shuō)明。

      1、本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效,并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定,不是教材或參考書(shū),也不涉及具體的給藥方案。

      2、本《指導(dǎo)原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物,不包括各種病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物。

      3、本《指導(dǎo)原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則在臨床治療中必須遵循,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療供臨床醫(yī)師參考。

      4、為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,本《指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求,應(yīng)當(dāng)遵循。

      5、本《指導(dǎo)原則》僅涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種,重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項(xiàng),有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書(shū)籍。

      6、本《指導(dǎo)原則》中涉及臨床各科部分常見(jiàn)和重要的感染性疾病,其他未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書(shū)籍。

      7、在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況,制訂個(gè)體化給藥方案。

      8、“病原治療”中除本《指導(dǎo)原則》所列通常選用的藥物品種外,臨床醫(yī)師根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕⿷?yīng)情況選用最合適的抗菌藥。

      中華醫(yī)學(xué)會(huì)

      中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)

      中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)

       

      第一部分  抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

      抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科,正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理,基于以下兩方面:(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物;(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

      抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

      一、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物

      根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

      二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

      抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥,即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) (以下簡(jiǎn)稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前,先留取相應(yīng)標(biāo)本,立即送細(xì)菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果;門診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。

      危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前,可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌,并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

      三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

      各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同,因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn),按臨床適應(yīng)證(參見(jiàn)“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選用抗菌藥物。

      四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

      根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案,包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。

      (一)品種選擇:根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

      (二)給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時(shí),由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

      (三)給藥途徑:

      1.輕癥感染可接受口服給藥者,應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物,不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,以確保藥效;病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

      2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達(dá)到有效濃度,反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生,因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?咕幬锏木植繎(yīng)用只限于少數(shù)情況,例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用,但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑,青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

      (四)給藥次數(shù):為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者,應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)

      (五)療程:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí),特殊情況,妥善處理。但是,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈,并防止復(fù)發(fā)。

      (六)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥,不需?lián)合用藥,僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

      1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

      2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染。

      3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

      4. 需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病。

      5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前者的劑量可適當(dāng)減少,從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合,兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

      抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

      一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

      1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何細(xì)菌入侵,則往往無(wú)效。

      2. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長(zhǎng)期預(yù)防用藥,常不能達(dá)到目的。

      3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者),預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者,宜嚴(yán)密觀察其病情,一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí),在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí),首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

      4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

      二、外科手術(shù)預(yù)防用藥

      (一)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染,以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

      (二)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則:根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

      1. 清潔手術(shù):手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物,僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。

      2. 清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官的手術(shù),如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù),以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染,故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

      3. 污染手術(shù):由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

      術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù),如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等,屬抗菌藥物治療性應(yīng)用,不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

      4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法:抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染,應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌(以下簡(jiǎn)稱金葡菌)選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染,則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

      給藥方法:接受清潔手術(shù)者,在術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí),或失血量大(>1500 ml),可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí),總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù),術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí),必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者,抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

      抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

      一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(參見(jiàn)表1.1

      (一)基本原則:許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出,而某些抗菌藥物具有腎毒性,腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。

      1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應(yīng)用指征時(shí),必須調(diào)整給藥方案。

      2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

      3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

      (二)抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整:根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

      1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝,或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者,維持原治療量或劑量略減。

      2. 主要經(jīng)腎排泄,藥物本身并無(wú)腎毒性,或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物,腎功能減退者可應(yīng)用,但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

      3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者,如確有指征使用該類藥物時(shí),需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)以調(diào)整給藥方案,達(dá)到個(gè)體化給藥;也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥,療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。

      二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用(參見(jiàn)表1.2

      肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜,不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明,根據(jù)現(xiàn)有資料,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。

      1. 主要由肝臟清除的藥物,肝功能減退時(shí)清除明顯減少,但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生,肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用,但需謹(jǐn)慎,必要時(shí)減量給藥,治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素屬此類。

      2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝,肝功能減退時(shí)清除減少,并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生,肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物,氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。

      3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除,肝功能減退者藥物清除減少,血藥濃度升高,同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯,但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者,尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。

      4. 藥物主要由腎排泄,肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。

      三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用  

      由于老年人組織器官呈生理性退行性變,免疫功能也見(jiàn)減退,一旦罹患感染,在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。

      1. 老年人腎功能呈生理性減退,按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí),由于藥物自腎排出減少,導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄,血藥濃度增高,容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí),應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥,可用正常治療量的2/31/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。

      2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物,毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用,有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用,同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)此調(diào)整劑量,使給藥方案?jìng)(gè)體化,以達(dá)到用藥安全、有效的目的。

      四、 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用  

      新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟,在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化,因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。

      1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,腎清除功能較差,因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物,包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等,以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí),必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)此調(diào)整給藥方案,個(gè)體化給藥,以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者,不可選用上述藥物。

      2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物(參見(jiàn)表1.3)?捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用,可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。

      3. 新生兒期由于腎功能尚不完善,主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用,以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

      4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟,抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化,因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

      五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

      小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

      1. 氨基糖苷類抗生素:該類藥物有明顯耳、腎毒性,小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí),方可選用該類藥物,并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。

      2. 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素:該類藥也有一定腎、耳毒性,小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),個(gè)體化給藥。

      3. 四環(huán)素類抗生素:可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

      4. 喹諾酮類抗菌藥:由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響,該類藥物避免用于18歲以下未成年人。

      六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

      (一)妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用(參見(jiàn)表1.4):妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。

      1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者,如四環(huán)素類、喹諾酮類等,妊娠期避免應(yīng)用。

      2. 對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者,如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等,妊娠期避免應(yīng)用;確有應(yīng)用指征時(shí),須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用,以保證用藥安全有效。

      3. 藥毒性低,對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響,也無(wú)致畸作用者,妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。

      美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、DX類,可供藥物選用時(shí)參考(參見(jiàn)表1.4)。

      (二)哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用:哺乳期患者接受抗菌藥物后,藥物可自乳汁分泌,通常母乳中藥物含量不高,不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1%;少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高,如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何,均存在對(duì)乳兒潛在的影響,并可能出現(xiàn)不良反應(yīng),如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退,氯霉素可致乳兒骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血,四環(huán)素類可致乳齒黃染,青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí),均宜暫停哺乳。

       

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