我市職工基本醫(yī)療保險與職工生育保險合并實施，稱為職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱“職工醫(yī)保”）。參加職工醫(yī)保的人員稱為“參保職工”。職工醫(yī)保參保繳費、待遇情況如下：

一、哪些人參加職工醫(yī)保？

（一）本市行政區(qū)域內的機關、事業(yè)單位、社會組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等組織及其職工（含依法招用的外國人及港澳臺人員），包括有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

（二）領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；

（三）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員）；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

法定勞動年齡內的靈活就業(yè)人員，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

二、職工醫(yī)保如何參保繳費？

用人單位、靈活就業(yè)人員應按有關規(guī)定到稅務部門辦理繳費登記并申報繳納職工醫(yī)保費，醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)稅務部門提供的繳費登記信息做好有關權益記錄。

備注：根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號），靈活就業(yè)人員是指無雇工的個體工商戶、 未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；達到法定退休年齡繼續(xù)繳費人員是指到達法定退休年齡時未達到規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險繳費年限的職工。靈活就業(yè)人員、達到法定退休年齡繼續(xù)繳費人員不繳納生育保險費（0.5%）。

2024年1月1日至2025年12月31日實施階段性降低職工醫(yī)保用人單位繳費費率政策，統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保用人單位繳費費率由5.6%（含生育保險0.5%）降低為4.6%（含生育保險0.5%）、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保用人單位費率由4%（含生育保險0.5%）降低為3.5%（含生育保險0.5%）；降費范圍為職工醫(yī)保全體參保單位、參保人（不含達到法定退休年齡一次性繳費人員）。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余（剔除一次性預繳基本醫(yī)療保險費）可支付月數(shù)小于6個月時停止執(zhí)行。

三、參保職工可享受哪些待遇？

（一）普通門診待遇

1.選點范圍。參保職工可在本市行政區(qū)域內選擇1-2家門診定點機構，如選擇2家門診定點機構，必須至少1家為基層衛(wèi)生服務機構。

2.待遇標準

（二）住院待遇。

參保職工住院發(fā)生的政策內費用，醫(yī)�；�金支付標準如下：

市內定點醫(yī)療機構住院

（三）門診特定病種待遇

1.選點范圍。參保人經(jīng)門特待遇確認機構確認享受門特待遇的，應在本市行政區(qū)域內選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構（有特殊規(guī)定的除外），原則上不超過3家。

2.待遇標準。參保職工連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月）發(fā)生的門特政策內費用，醫(yī)保基金的支付比例為95%。辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)或經(jīng)批準按規(guī)定轉診轉院的，享受與本市行政區(qū)域內同等門特待遇；未按規(guī)定轉診轉院的或臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構發(fā)生的門特政策內費用，醫(yī)保基金支付比例按本市行政區(qū)域內標準下降20個百分點。參保繳費不滿6個月（含6個月）發(fā)生的門特政策內費用，醫(yī)�；�金的支付比例為50%。

門特病種共58個，具體待遇標準如下：

（四）大病保險待遇

參保人一個年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨支付的藥品政策內費用），經(jīng)基本醫(yī)保基金和職工大額醫(yī)療費用補助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標準）累計達到1萬元（收入型醫(yī)療救助對象中的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童為2000元，其他收入型醫(yī)療救助對象為3000元）以上的部分，由大病保險基金支付95%（收入型醫(yī)療救助對象為97%）。

四、參保職工享有怎樣的生育待遇？

（一）產(chǎn)前檢查。參保職工門診產(chǎn)前檢查（含產(chǎn)后42天的檢查）政策內費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為95%，支付限額為1500元。參保人原則上在本市行政區(qū)域內選定1家定點醫(yī)療機構作為本人的產(chǎn)前檢查定點機構。辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的，產(chǎn)前檢查待遇按本市行政區(qū)域內標準執(zhí)行；臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外進行產(chǎn)前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區(qū)域內產(chǎn)前檢查待遇），標準為500元。

（二）生育。參保職工在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構（含辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)，經(jīng)批準按規(guī)定轉診轉院或本市行政區(qū)域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）發(fā)生的住院政策內費用（含當次住院妊娠合并癥、并發(fā)癥以及新生兒非疾病治療產(chǎn)生的政策內費用），連續(xù)繳納職工醫(yī)保費不滿6個月（含6個月）的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為70%；連續(xù)繳納職工醫(yī)保費滿6個月后（不含6個月），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為100%；未按規(guī)定轉診轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當?shù)囟�點醫(yī)療機構分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內費用，按異地住院有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）計劃生育的醫(yī)療費用。參保人在門診定點機構發(fā)生的計劃生育的醫(yī)療費用按普通門診待遇有關規(guī)定執(zhí)行；參保人住院發(fā)生的計劃生育的醫(yī)療費用按住院待遇有關規(guī)定支付（其中人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術住院費用按生育有關規(guī)定執(zhí)行）。

（四）生育津貼。參加生育保險的職工，按規(guī)定享受生育津貼待遇。生育津貼按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照省生育保險規(guī)定執(zhí)行。

五、職工醫(yī)保繳多少年后可免繳？

參保職工達到法定退休年齡，選擇本市作為退休后醫(yī)保待遇享受地，繳費年限同時符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：

（一）在本市實際繳納職工醫(yī)保費滿10年；

（二）職工醫(yī)保累計繳費年限符合以下規(guī)定：2024年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿22年；2025年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿23年；2026年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿24年；2027年達到法定退休年齡的（含2027年以后達到法定退休年齡的參保女職工），累計繳費年限滿25年；2028年達到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費年限滿26年；2029年達到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費年限滿27年；2030年及以后達到法定退休年齡的參保男職工累計繳費年限根據(jù)國家和省有關規(guī)定確定。

七、職工醫(yī)保個人賬戶怎么建立？

參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保的在職職工個人賬戶的構成為：參保職工個人繳費部分和存款利息。退休人員個人賬戶劃入方式調整為每人每月按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額（2021年我市企業(yè)養(yǎng)老保險人均養(yǎng)老金和機關養(yǎng)老保險人均養(yǎng)老金的簡單算術平均數(shù)）的2.8%，即每人每月136元。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

（四）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

（五）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

如醫(yī)保政策進行調整，以調整后的為準。具體可在“惠州醫(yī)�！蔽⑿殴�眾號了解最新醫(yī)保政策。